| Titre |
Dr Prof. M. Mme Mlle |
| Prénom * |
|
| Nom * |
|
| Nationalité * |
|
| Date de naissance * |
|
| Adresse * |
|
| Ville * |
|
| Code Postal * |
|
| Pays * |
|
| Tel. * |
|
| Tel. professionnel |
|
| Fax |
|
| Email * |
|
| Fonction * |
|
| Organisation * |
|
| Diplômes et distinctions académiques |
|
| Catégories de membre: * |
|
| |
Mode de paiement : *
» Virement: CCP 000-0000020-20; Pour les paiements intra communautaires, au compte BE 28 0000 0000 2020 ; {BIC: BPOTBEB1}
|
| |
| * CHOISISSEZ VOTRE CATÉGORIE DE MEMBRE : |
|
|
|
|
|
|
» adhésion ambassades: dès réception de votre paiement à notre CCP, vous devenez membre effectif de l'Institut et nous vous ferons parvenir votre "carte de membre".
Il vous sera demandé de vous inscrire à l’avance à toute manifestation ouverte pour le public et de montrer votre carte d'adhésion.
SI votre navigateur ne peut pas envoyer des formulaires, veuillez imprimer et envoyer ce formulaire par télécopie (+32 (0) 2 223 41 16) ou par courrier (adresse: EGMONT, Rue de Namur 69, 1000 BRUXELLES, Belgique).
Pour tout renseignement, contactez EGMONT:
soit par tél. +32 (0)2 223 41 14 ou télécopie +32 (0) 2 223 41 16 soit par mail
Les informations recueillies sur ce document sont destinées à l'usage interne de l'Institut. Elles donnent lieu au droit d'accès et de rectification prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données.
|
