| Aanspreektitel |
Dr Prof. M. Mevr Mej. |
| Voornaam * |
|
| NAAM (volledig en in blokletters)* |
|
| Nationaleit * |
|
| Geboortedatum * |
|
| Adres * |
|
| Stad * |
|
| Postcode * |
|
| Land * |
|
| Tel. thuis * |
|
| Tel. Werk |
|
| Fax |
|
| E-mail * |
|
| Beroep en Functie *, indien u gepensioneerd bent, gelieve "geen" te noteren |
|
| Organisatie * |
|
| Academische/Professionele kwalificaties |
|
| Waar en wanneer heeft u die kwalificaties bekomen? |
|
| Soort lidmaatschap * |
|
|
Betalingswijze : *
» via storting op: CCP 000-0000020-20;
Voor wie in de EU woont, gelieve te storten op rekening BE 28 0000 0000 2020 ;
{BIC: BPOTBEB1}.
|
|
Gelieve volgende gegevens te vervolledigen:
* Bedrag te betalen in EUR, KIES UW LIDMAATSCHAP: |
|
|
|
|
|
|
» Zodra u het lidmaatschap verwerkt is door onze administratie, ontvangt u uw lidkaart! Bij elk publiek event waarvoor men uitgenodigd is, moet men zich op voorhand inschrijven en deze kaart ter plaatse tonen.
INDIEN uw browser geen formulieren kan zenden, gelieve dit uit te printen en terug te sturen naar: EGMONT, Naamsestraat 69, 1000 BRUSSEL, België.
U kan het formulier ook faxen naar: +32 (0) 2 223 41 16. Zodra we uw betaling ontvangen hebben, sturen wij u uw lidmaatschapskaart op.
Wenst u meer inlichtingen over het abonnement, contacteer dan het Instituut via tel. +32 (0)2 223 41 14 of fax +32 (0) 2 223 41 16 of e-mail.
De informatie in dit formulier is bedoeld voor intern gebruik door het Instituut. U heeft recht op inzage en correctie volgens de Belgische wet van 8 december 1992 inzake de bescherming van het privéleven bij het verwerken van data. |
