| Aanspreektitel |
Dr Prof. M. Mevr Mej. |
| Voornaam * |
|
| NAAM (volledig en in blokletters)* |
|
| Nationaleit * |
|
| Geboortedatum * |
|
| Adres * |
|
| Stad * |
|
| Postcode * |
|
| Land * |
|
| Tel. thuis * |
|
| Tel. Werk |
|
| Fax |
|
| E-mail * |
|
| Beroep en Functie *, indien u gepensioneerd bent, gelieve "geen" te noteren |
|
| INDIEN u een STUDENT (max. 26 jaar) bent, vragen wij u een kopie van uw studentenkaart op te sturen! |
| Organisatie * |
|
| Academische/Professionele kwalificaties |
|
| Waar en wanneer heeft u die kwalificaties bekomen? |
|
| Soort lidmaatschap * |
|
|
Betalingswijze : *
» via storting op: CCP 000-0000020-20;
Voor wie in de EU woont, gelieve te storten op rekening BE 28 0000 0000 2020 ;
{BIC: BPOTBEB1}.
|
|
Gelieve volgende gegevens te vervolledigen:
* Bedrag te betalen in EUR, KIES UW LIDMAATSCHAP: |
|
|
|
|
|
|
» Zodra u het lidmaatschapsgeld op ons rekeningnummer 000-0000020-20 gestort hebt, ontvangt u uw lidkaart!
INDIEN uw browser geen formulieren kan zenden, gelieve dit uit te printen en terug te sturen naar: EGMONT, Naamsestraat 69, 1000 BRUSSEL, België.
U kan het formulier ook faxen naar: +32 (0) 2 223 41 16. Zodra we uw betaling ontvangen hebben, sturen wij u uw lidmaatschapskaart op.
Wenst u meer inlichtingen over het abonnement, contacteer dan het Instituut via tel. +32 (0)2 223 41 14 of fax +32 (0) 2 223 41 16 of e-mail.
De informatie in dit formulier is bedoeld voor intern gebruik door het Instituut. U heeft recht op inzage en correctie volgens de Belgische wet van 8 december 1992 inzake de bescherming van het privéleven bij het verwerken van data. |
